ד"ר חיים סדובסקי - רופא נטורופט

תרופות לבעיות נפשיות

קיים קשר ידוע בין השינויים הכימיים המתחוללים במוח והתחושות הנפשיות השונות, לבין המוליכים העצביים המשתתפים בתהליכים הכימיים בגוף בכלל ובמוח בפרט. לשם כך נמצאו התרופות הפסיכיאטריות המשפיעות על הכימיה של המוח ועל התקשורת בין תאי העצב. הן משפיעות על המוליכים העצביים במוח וגורמות לשינוי בפעולות המוח ולשינויים בהתנהגות, בתפישה ובמצב הרוח.

עדיין איננו מבינים את כל הדקויות שבפעולות המוליכים העצביים, איננו מבינים את פעולות הגומלין שלהם ואיננו מבינים את השינויים הזעירים שעשויים לגרום למצבים בריאותיים שונים בתכלית. למעשה עדיין לא זיהינו אפילו את כל המוליכים העצביים. מכיוון שכך, נהוג בדרך כלל להתייחס למרבית המצבים שעניינם מצב הרוח כאל מצבים בריאותיים דומים עם הבדלים מסויימים. במרבית ההפרעות ניתן טיפול תרופתי דומה, טיפול המשפיע על המוליכים העצביים. משהו מעין יריית תותח כדי להרוג יתוש. ולכן, מכיוון שיריית תותח זו מחוללת אנדרלמוסיה ומשנה את תחושות האדם בהיבטים רבים שחלקם כמובן עשוי להיות רצוי, ניתן טיפול דומה להפרעות חרדה ולדיכאון, לפוביות מסוגים שונים ולהפרעות של אובססיה ומחשבות טורדניות ואף לטיפול בהיפוכונדריה בעזרת תרופות האוצרות זמן ארוך ככל האפשר מוליכים עצביים במרווחים בין תאי עצב במוח, מה שאמור לגרום לשיפור במצב הרוח.

יוצאת מהכלל היא הפרעת מאניה דפרסיה שאז נעשה נסיון להפחית את עוצמת הניגודים בין מאניה לדיכאון בעזרת ליתיום, אולם כאשר זה איננו יעיל עקב תופעות לוואי קשות, נעשה ניסיון להפחית את רמת תופעות המאניה, בעזרת תרופות המשמשות בעיקר כנוגדות פרכוסים כגון סודיום ואלפרואט (ולופרל, דפלפט) או לאמוטריג’ין (למיקטל, למוג’ין, למודקס), אשר אינן אפקטיביות כמו ליתיום.

מרבית התרופות הידועות כנוגדי דיכאון גורמות לעליה של המוליכים העצביים סרוטונין ו\או נוראדרנלין (נוראפינפרין) ולעיתים גם דופאמין במרווחים (סינפסות) בין תאי העצב. ישנם כמה סוגי תכשירים רפואיים אנטי דיכאוניים מרכזיים. ביניהם נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclics), מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAO inhibitors), מעכבי ספיגת סרוטונין ונורואנדרנלין (SNRI) ומעכבי ספיגת סרוטונין סלקטיביים (SSRI). השתיים האחרונות הן המובילות והחדישות בשוק ומשום כך נעשה בהן עד לאחרונה השימוש הרב ביותר.

מידי פעם פורצת בסערה תרופה חדשה לשוק התרופות ובאמתחתה הבטחות מרחיקות לכת להצלחה מסחררת. כך היה עם התרופות מקבוצת SSRI ובראשן פרוזאק “גלולת השמחה”. אלא שלא עבר זמן רק והאכזבה הגיעה. תופעות לוואי קשות לפעמים והתוצאות השנויות במחלוקת גרמו לסערה בעולם הרפואי בכלל ובין הפסיכיאטרים בפרט. לפתע מתברר שוב שאין “תרופות פלא”.

התכשירים מקבוצת SSRI, כגון פרוזק או סרוקסאט הם הידועים ביותר בין התכשירים נוגדי הדיכאון ובעיקר בגלל תכונתם לחסום את החלבון הנושא את המוליך העצבי סרוטונין ולעכב את ספיגתו החוזרת ולהאריך בכך את שהייתו במרווחים בין תאי העצב כדי לשפר את מצב הרוח. אולם סרוטונין אשר מרומם לכאורה את מצב הרוח אצל בני אדם דכאוניים ככל שרבה כמותו באותם מירווחים, איננו לבדו, גם למוליכים עצביים נוספים יש קשר לדיכאון, חרדה ומצבים דומים ובעיקר ככל הנראה לנוראדרנלין, דופמין, גאבא ועוד.

לשם כך נמצאת תרופה הדומה באופן פעולתה לתרופות מקבוצת SSRI אם כי איננה שייכת לקבוצה זו. טראזודון הידועה גם כטראזודיל או טריטיקו המשמשת לטיפול בדיכאון והפרעות חרדה. טראזודון מעלה לכאורה את כמות נוראדרנלין ומעכבת את הספיגה החוזרת של הסרוטונין ובכך מעלה ברמות שונות את כמות שניהם במרווחים בין תאי המוח. למרות שמיוחסות לתרופה זו פחות תופעות לוואי מתרופות אחרות, היא בכל זאת עלולה לגרום לעצירות, יובש בפה, בחילות, כאבים והתכווצויות שרירים, ראייה מטושטשת, סחרחורת, עייפות וישנוניות, כאבי ראש, ואף פגיעה בתפקוד המיני וזקפה ממושכת, הפרעות בקצב הלב ופריחה.

עקב השתתפותו של המעביר העצבי נוראדרנלין (נוראפינפרין) במצבי דיכאון, נעשה שימוש בתרופות מקבוצת NRI המעכבות ספיגה מחדש של הנוראדרנלין וגורמות לעליה בכמותו של המוליך העצבי נוראדרנלין במרווחים בין תאי המוח. שימוש בתרופות אלה ובעיקר בתרופה רבוקסטין הידועה בשם אדרונקס, נעשה בעיקר לטיפול בבני אדם הסובלים מדיכאון משולב בדימוי עצמי נמוך, תפקודים חברתיים לקויים וחוסר מוטיבציה. תופעות אלה באות לידי ביטוי בקשיי תפקוד יומיומי, חוסר אנרגיה קיצוני, חוסר יכולת לצאת מהמיטה, כבדות איברים ועייפות קשה פיזית ונפשית. בין תופעות הלוואי של תרופות אלה עשויות להיות הפרעות שינה, סחרחורת, כאבי ראש, יובש בפה, בחילה, עצירות, הפרעות בתפקוד המיני והזעת-יתר ועוד.

במנגנון דומה לרבוקסטין פועלת התרופה מירטאזאפין הידועה גם כרמרון או מירו, החוסמת קולטנים מסוג אלפא 2, האחראים על שחרור נוראדרנלין ומעלה בכך את כמותו של המוליך העצבי הזה במרווחים בין תאי המוח. בנוסף לכך יתכן שמירטאזאפין גורמת גם לעלייה מסויימת ברמת סרוטונין בתוך כדי חסימת קולטנים ייחודיים. לתרופה זו מיוחסות השפעות מיטיבות לכאורה על איכות השינה, וכן מניעת דיכאון וחרדות, בתוך כדי הפחתה לכאורה של תופעות הלוואי. ולמרות זאת מתקיימת רשימה ארוכה של תופעות לוואי הנלוות גם לתרופה זו וביניהן שינויים בהתנהגות, עלייה במשקל, יובש בפה, עצירות, הקאות, בצקות והתנפחות הרגליים, ישנוניות וכן תסמינים של מחלות ויראליות הכוללים עליה בחום הגוף, צמרמורות, כאבי שרירים ועצמות ועוד.

בנוסף לתכשירים הרפואיים אשר מוגבלים למניעת הספיגה מחדש של סרוטונין בעיקר, או נוראדרנלין בעיקר, נעשה גם שימוש בתכשירים רפואיים נוספים החוסמים את ספיגתם מחדש של שני הניורוטרנסמיטורים גם יחד ומאריכים את שהייתם במירווחים שבין תאי העצב. אלו הם נוגדי דיכאון מקבוצת SNRI (Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors) המעכבים את שני המוליכים העצביים במשולב וחוסמים את ספיגתם מחדש.

הידוע בתכשירים רפואיים נוגדי דיכאון מקבוצה זו הוא ואנלאפקסין המוכר כאפקסור, תרופה יעילה לכאורה במיוחד אצל מי שסובל מדיכאון כרוני שאינו מגיב לתרופות אחרות ונרשמת גם לטיפול בחרדה ו\או דאגנות יתר. אצל חולים לא מעטים יעיל האפקסור יותר מתרופות אחרות בשיפור מצב הרוח, עקב המנגנון השונה של פעילותו. עם זאת, עלולה מהירות התגובה הגבוהה יחסית של אפקסור, לגרום סיכון להשריית מאניה או היפומאניה בעיקר אצל מי שסובל מלכתחילה ממאניה דפרסיה . תופעת הלוואי האופיינית לתרופה זו היא העליה בלחץ הדם ולכן היא גם איננה מומלצת לשימוש אצל מי שסובל מיתר לחץ דם. בין תופעות הלוואי הנוספות של אפקסור יהיו: יובש בפה, בחילה, כאבי ראש, אי-שקט ועצבנות, הפרעות בתפקוד מיני, הזעה, הפרעות בשינה, נמנום וסחרחורת. ואנלפקסין ידוע גם כוונלה או וויאפקס.

תרופה נוספת בעלת דרך פעילות דומה היא נפאזודון הידועה גם כסרזוניל הנרשמת לטיפול בדיכאון, חרדות או לטיפול בהפרעת לחץ שאחרי טראומה. תרופה זו בעלת השפעה גדולה יותר במנגנון הסרוטוניני כשהיא חוסמת גם קולטן לסרוטונין מתת סוג 2 ופחות במנגנון הנוראדרנלין. יתרונו של נפאזודון על פני תרופות אחרות בהיותו בעל השפעה מיטיבה לכאורה על איכות השינה. עם זאת, גם לתרופה זו קשת רחבה של תופעות לוואי אפשריות וביניהן: קצב לב שאינו תקין, איבוד שיווי משקל וסחרחורת, חולשה ועייפות, יובש בפה, בחילה, עצירות, כאבי ראש, ראייה מטושטשת וקשיים בתפקוד המיני.

לתרופה אחרת, בופרופיון הידוע בשם זייבאן, יש מנגנון פעולה דומה כשהוא פועל כמעכב של ספיגה מחדש של נוראדרנלין ודופאמין יחדיו, Norepinephrine Dopamine Reuptake Inhibitors ובקיצור .NDRI תרופה זו היתה מועדפת ע”י הרופאים לטיפול במצבים של מאניה דיפרסיה משום יעילותה לכאורה בטיפול בדיכאון ומפני שלמראית עין אין בה סיכון להתפתחות מצבים של מאניה או היפומאניה.

לזייבאן קשת ארוכה של תופעות לוואי אפשריות, החל מעליה בלחץ הדם ו\או הגברת קצב הלב וכלה בהתכווצויות ופרכוסים. ביניהם תיתכנה תופעות כגון: יובש בפה, בחילה והקאה, עצירות, השתנה מרובה, סחרחורת, כאבי ראש, טשטוש הראייה, חרדה, גלי הזעה, קשיי שינה, ירידה במשקל, פריחה וירידה בחשק המיני, התפתחות של בולימיה ועוד. עם הופעת חלק מתופעות לוואי אלה, יש להפסיק את נטילת התרופה ולפעמים יש אף צורך לפנות לעזרה רפואית. בעקבות תופעות הלוואי הרבות איבדה תרופה זו את אהדתם של רופאים רבים וכיום היא משווקת ע”י יצרניה בין היתר כתרופה לגמילה מעישון.

כמו תרופות מקבוצות אחרות, גם קבוצת התרופות המעכבות MAO שהוכנסה לשימוש כבר באמצע המאה העשרים, פועלות במישור של מתן חשיפה ארוכה ככל שאפשר של תאי העצב במוח לנוירוטרנסמיטרים החיוניים לשיפור מצב הרוח ולמניעת דיכאון. תכשירים רפואיים מסוג זה מצליחים לעשות זאת ע”י עיכוב האנזים MAO (מונואמין אוקסידאז) ולמנוע את פירוק המוליכים העצביים בין תאי המוח. תרופות מקבוצה זו ובעיקר נארדיל הנפוצה מביניהן, ניתנות בעיקר לחולים שאינם מוצאים הטבה ע”י התרופות האחרות. כיום נעשה שימוש מועט ככל האפשר בתרופות מקבוצה זו עקב תופעות לוואי בכלל ותופעות הלוואי הקשות שיופיעו בעת שילובן עם תרופות רבות מסוגים שונים או עם מיני מזונות רבים בפרט.

גם השימוש בנוגדי דיכאון תלת-טבעתיים, שמם העברי של הטריציקליים (Tricyclics) או TCA היה שכיח מאוד בעבר. התרופות מקבוצה זו ובהם אימיפראמין הידוע גם כפרימוניל, אמיטריפטילין הידוע גם כאלטרול או אלטרולט וכמובן אנאפרניל שהוא שמו המסחרי של קלומיפראמין וכן לודיומיל, טופראניל, ומלודיל, היו שכיחות ביותר עד הופעת פרוזאק ושאר התרופות מקבוצת SSRI.

הטריציקליים מדכאים את מערכת העצבים בתוך כדי השפעה על מוליכים עצביים שונים באופן בלתי ממוקד, מה שאינו מוסיף ליעילותם בטיפול בדיכאון וגורם לתופעות לוואי שליליות רבות באופן יחסי שבגינם ממעטים לעשות גם בהם שימוש רפואי, אלא רק אצל חולים שאינם מגיבים לתרופות אחרות. בין תופעות הלוואי של נוגדי דיכאון טריציקליים: סחרחורת, עילפון, נמנום, פרכוסים, הפרעות במתן שתן, עצירות, טשטוש הראייה, הסמקה, יובש בפה, הזעה, הפרעות בקצב לב וירידה בתפקוד המיני.

קבוצת תרופות ידועה למדי היא קבוצת התכשירים הבנזודיאזפינים וביניהם התרופות דיאזפם, וליום, ליבריום, קסנקס ואחרות, אשר מדכאות את מערכת העצבים המרכזית. תכשירים אלה מהווים את הכלי העיקרי לטיפול בהתקפי בעת וחרדות כשהם מפחיתים חרדות, משרים רגיעה, מונעים עוויתות שרירים ועוד. למרות שיש מי שעושה בהן שימוש לטיפול בדיכאון או להפרעות שינה, יש לדעת שלתרופות אלה יש תופעות לוואי רבות והן בעלות סיכוי גבוה לגרום להתמכרות לאחר זמן שימוש במשך זמן קצר יחסית.

כאן אולי המקום להזכיר גם שלא מעט תרופות גוררות בעת הפסקת נטילתן תופעות כמו: נדודי שינה, חרדה, סחרחורת, עצבנות ואי שקט, הפרעות פסיכולוגיות ופסיכוסומטיות, בחילה ועוד. הפרעות שמשויכות לא פעם להחמרה לכאורה בבעיה הראשונית שלשמה ניטלו, ולא היא. הפרעות אלה אינן קשורות למצב בריאותך הבסיסי, הן קשורות דווקא לתרופה שנטלת והפסקת.

כמו כן, כדאי לציין חשד מבוסס למדי אשר מסביר את היעילות לכאורה של התרופות החדשות על פני התרופות הישנות יותר, ברווחי העתק שמרוויחות חברות התרופות בעת שיווק תרופות חדשות המוגנות ע”י פטנט, מה שמאפשר להן מחירים גבוהים במיוחד והכנסות של מיליארדים. למעשה, באופן כללי, יש להניח שתועלתן ונזקן של כל התרופות לטיפול בדיכאון וחרדות דומים אצל כולן.

על ערכם האמיתי של התרופות למניעת דיכאון ניתן ללמוד מהאזהרה שפורסמה ע”י מנהל המזון והתרופות האמריקאי, FDA שממליצה לאנשים הנוטלים תכשירים רפואיים נגד דיכאון ולרופאים הרושמים אותם, כדלקמן:

• על אדם הנוטל תרופות נגד דיכאון מוטל לשים לב ולעקוב ברצינות אם הדיכאון מחמיר או אם מופיעה התנהגות אובדנית או מופיעות מחשבות אובדנות.
• יש לעקוב מקרוב במיוחד בקרב מי שנוטל לראשונה תרופות אנטי דיכאוניות או אצל מי שהשתנו המינונים של תרופות אלה.
• על אדם שמוחמרים אצלו התסמינים שלעיל, מוטל לקבל הערכה חוזרת אצל הרופא שרשם את התרופות.

למרות ההתקדמות המדעית והרפואית לכאורה, בפיתוח דרכי טיפול במחלות שונות, עדיין לא למד האדם לטפל בממוקד בבעיות רפואיות. כל תכשיר רפואי שנועד לטפל בבעיה רפואית מסוימת, מתערב גם בתהליכים אחרים, רגילים וחיוניים של הגוף. שימוש בתכשיר כימי כלשהו עלול להוביל בעקבותיו תופעות לוואי קלות או קשות ואילו התרופות המשמשות לטיפול בהפרעות נפשיות נושאות בעקבותיהן מלבד תופעות הלוואי גם תופעות של סבילות, תלות והתמכרות.

כאשר אין מטפלים באופן ממוקד בבעיה, ואף לא מחפשים את הסיבה לבעיה, חשוב לשמור על מצב מאוזן פחות או יותר ואת זה ניתן לעשות לעיתים באמצעים תרופתיים. שימוש זהיר ומדויק באמצעים אלה בעזרת רופא מומחה שניחן בסבלנות ובאוזן קשבת, היא הדרך הטובה לעשות זאת והדגש הוא על המילים “זהיר”, “סבלנות” ו”אוזן קשבת” שאם לא כן יתרחשו גם נזקים. רופא זהיר ימליץ על שילוב בין תרופות לבין פסיכולוגיה. החולים עשויים גם להתבקש לערוך מעין יומן שבו ירשום מידי יום את כל העובר עליו כמו מצבי הרוח, התרופות שהוא נוטל, שעות השינה ודפוסי השינה וכו’. רישום כזה עשוי לסייע לחולה במאבקו ולרופא בהחלטותיו במתן התרופות. חשיבות רבה רואים גם בעידוד והתמיכה הניתנים למרות הקושי האובייקטיבי, לחולים מצד בני משפחתם וחבריהם או מצד קבוצות תמיכה ו\או גופים התנדבותיים.